namun karena saya ada sesuatu hal maka saya minta izin besok atau lusanya saja
tanggal 20 mei 2011 saya kembali ke Puskesmas untuk mengetahui hasilnya
karena saya mahasiswa akhir saya "gratis" alias tidak bayar, yang seharusnya
3 x Rp 6 000 = Rp 18 000
pada format tertulis
====================================================================
_________________________________________________________________________________________________
PENANGGULANGAN TB NASUIONAL TB 05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBC PEMERIKSAAN DAHAK
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBC PEMERIKSAAN DAHAK
Nama Unit Pengobatan :__________________________ No.Tlp:
Nama tersangka penderita: Asep Umur :[2][3]
Jenis Kelamin : Laki-laki [V] Perempuan [ ]
Alamat lengkap : Babakan
Kabupaten : Bogor
Klasifikasi Penyakit
Paru [V]
Extra Paru [ ] Lokasi: _____________________
No Identitas Sediaan
(Sesuai dengan TB 06)
01/43/133
Alasan Pemeriksaan:
Diagnosa [V]
Follow up pengobatan
1. Akhir Intensif [ ]
2. Akhir Sisipan [ ]
3. 1 Bulan sebelum AP [ ]
4. Akhir Pengobatan [ ]
No Reg TB Kab : _________
Tgl Pengambilan Dahak Terakhir : 18-5-11
Tanggal Pengiriman sediaan : 18-5-11
Tanda tangan pengambil sediaan :________
Secara visual dahak tampak
Nanah Lendir: S [V] Bercak darah: S [ ] Air liur: S [ ]
P [V] P [ ] P [ ]
S [V] S [ ] S [ ]
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama tersangka penderita: Asep Umur :[2][3]
Jenis Kelamin : Laki-laki [V] Perempuan [ ]
Alamat lengkap : Babakan
Kabupaten : Bogor
Klasifikasi Penyakit
Paru [V]
Extra Paru [ ] Lokasi: _____________________
No Identitas Sediaan
(Sesuai dengan TB 06)
01/43/133
Alasan Pemeriksaan:
Diagnosa [V]
Follow up pengobatan
1. Akhir Intensif [ ]
2. Akhir Sisipan [ ]
3. 1 Bulan sebelum AP [ ]
4. Akhir Pengobatan [ ]
No Reg TB Kab : _________
Tgl Pengambilan Dahak Terakhir : 18-5-11
Tanggal Pengiriman sediaan : 18-5-11
Tanda tangan pengambil sediaan :________
Secara visual dahak tampak
Nanah Lendir: S [V] Bercak darah: S [ ] Air liur: S [ ]
P [V] P [ ] P [ ]
S [V] S [ ] S [ ]
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Register Lab (Sesuai dengan No di TB 04)= 189
Tanggal Pemeriksaan Specimen Dahak*) Hasil**)
16-5-11 neg (sewaktu) []+++ []++ []+ []1-9***) []Neg
18-5-11 neg (pagi) []+++ []++ []+ []1-9***) []Neg
18-5-11 neg (sewaktu) []+++ []++ []+ []1-9***) []Neg
*) Diisi sesuai dengan kode huruf identitas sediaan Diperiksa oleh: __________________
**) Beri tanda rumput hasil pemeriksaan/tingkat positif yang sesuai Tanda tangan Pemeriksa
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
APBD 2 Kab Bogor .................................................
Nip.
_________________________________________________________________________________________________
ternyata hasilnya negatif
memang saya pernah dinyatakan sehat paru 2-3 tahun lalu
namun tak kuat dingion dan badan kurus terus
akhirnya dokter memberi saya empat macam obat
tablet Cotrimoxazole wrna putih
tablet kecil putih serasa asam jeruk
dan malam hari dianjurkan konsumsi susu, roti dan telur
No. Register Lab (Sesuai dengan No di TB 04)= 189
Tanggal Pemeriksaan Specimen Dahak*) Hasil**)
16-5-11 neg (sewaktu) []+++ []++ []+ []1-9***) []Neg
18-5-11 neg (pagi) []+++ []++ []+ []1-9***) []Neg
18-5-11 neg (sewaktu) []+++ []++ []+ []1-9***) []Neg
*) Diisi sesuai dengan kode huruf identitas sediaan Diperiksa oleh: __________________
**) Beri tanda rumput hasil pemeriksaan/tingkat positif yang sesuai Tanda tangan Pemeriksa
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
APBD 2 Kab Bogor .................................................
Nip.
_________________________________________________________________________________________________
ternyata hasilnya negatif
memang saya pernah dinyatakan sehat paru 2-3 tahun lalu
namun tak kuat dingion dan badan kurus terus
akhirnya dokter memberi saya empat macam obat
- dua belas butir untuk empat hari tablet ANTASIDA DOEN 3 x 1
- dua belas butir untuk empat hari tablet kecil hijau muda 3 x 1
- dua belas butir untuk empat hari tablet kecil putih 3 x 1
- sepuluh butir untuk lima hari tablet Cotrimoxazole "trimezole" 480 mg 2 x 1
tablet Cotrimoxazole wrna putih
tablet kecil putih serasa asam jeruk
dan malam hari dianjurkan konsumsi susu, roti dan telur